Onderzoeksresultaten gasexplosie Zoetermeer
Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) heeft als toezichthouder op de veiligheid van de gasnetten van de regionale netbeheerders de gasexplosie in het Stadshart in Zoetermeer onderzocht. Zoetermeer valt onder het verzorgingsgebied van netbeheerder Stedin. Bij dit voorval zijn drie zwaar gewonden gevallen: twee medewerkers van Stedin en één externe lasser. Het gas was afkomstig uit de leiding waaraan werkzaamheden werden verricht. Het onderzoek wijst uit dat de wijze waarop de werkzaamheden zijn uitgevoerd de directe oorzaak is geweest van de gasexplosie. Echter, de hoofdconclusie van het onderzoek naar de achterliggende oorzaken is dat Stedin onvoldoende de randvoorwaarden heeft geborgd om een dergelijk voorval te voorkomen.
Het voorval van 7 februari 2022 had voorkomen kunnen worden door de werkzaamheden gasloos en drukloos uit te voeren of te staken bij het eerste alarm van de gassignaleringsapparatuur. In plaats daarvan werd de gassignaleringsapparatuur uitgeschakeld. Ook daarna waren er nog andere mogelijke stopmomenten. Daarnaast kwam de tekening van hoe de gasleidingen ter plaatse lopen niet overeen met de werkelijke situatie. Ook beschikten de monteurs niet over de juiste materialen, en droegen zij niet alle voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen. Dit heeft zeer waarschijnlijk geleid tot ernstigere verwondingen, dan wanneer deze wel gedragen zouden zijn. Francine Kiewiet de Jonge – Lulofs, directeur Gasnetten van SodM: “We zien dat degene die de leiding heeft tijdens de werkzaamheden de veiligheidsregels naast zich neerlegt en zijn collega’s hem blijkbaar daar niet op aanspreken waardoor er onder onveilige omstandigheden werkzaamheden worden uitgevoerd; met alle gevolgen van dien. Als medewerkers elkaar niet aanspreken op onveilig gedrag en intern niet opschalen als het verkeerd gaat of dreigt te gaan tijdens werkzaamheden, dan brengt dat de veiligheid van het gasnet en de omgeving in gevaar.”
Stedin heeft na aandringen van SodM haar eigen onderzoeksrapport vastgesteld en op 7 december 2022 toegestuurd aan SodM. Dit rapport gaat met name in op de fouten die het team heeft gemaakt, zoals een verkeerde toepassing van de inkoopprocedure, verkeerde materiaalkeuze en beschermende kleding, het negeren van stopsignalen en het niet wederzijds aanspreken hierop. Ook vermeldt het rapport dat de tekening niet overeenstemde met de feitelijke situatie. Het onderzoeksrapport bevat tevens een concept plan van aanpak.
Randvoorwaarden onvoldoende geborgd
SodM deelt weliswaar deze observaties maar concludeert uit haar onderzoek naar de achterliggende oorzaken dat Stedin onvoldoende de randvoorwaarden heeft geborgd om een dergelijk voorval te voorkomen. Stedin voldoet niet aan het vereiste van het hebben van een doeltreffend kwaliteitsborgingssysteem als het gaat om verantwoordelijkheid, administratie en procedures:
Verantwoordelijkheid
- De verantwoordelijkheid binnen Stedin is volgens SodM te laag in de organisatie belegd
Dit blijkt met name uit de centrale rol van de werkverantwoordelijke, die eigenhandig verantwoordelijk gesteld wordt voor de opdrachtverstrekking, de voorbereiding (zowel schouwing, inhuur externen en het regelen van de juiste materialen en middelen) en de veilige uitvoering van werkzaamheden. - Er een gebrek is aan interne controlemechanismen
Het juist uitoefenen van taken en verantwoordelijkheden wordt te beperkt gecontroleerd. Hierdoor heeft Stedin bij dit voorval nagelaten om toe te zien op de juiste wijze van opdrachtverstrekking, de risico’s van de specifieke werkzaamheden, de toegepaste methode en het gebruik van de juiste materialen.
Francine Kiewiet de Jonge – Lulofs: “Uit het onderzoek blijkt dat de organisatie van de verantwoordelijkheden en controle beter moet. Met al deze punten moet Stedin snel en intensief aan de slag!”
Administratie op orde
Het bedrijfsmiddelenregister (BMR), dat tekeningen bevat van de gasnetten, is niet actueel en compleet. Wijzigingen worden niet binnen de verplichte twee maanden verwerkt. Medewerkers van Stedin werkten twee maanden eerder in dezelfde ruimte aan het gasnet, maar dit heeft toen niet geleid tot aanpassing van het BMR. Hierdoor bleef het eerder benoemde verschil tussen de tekeningen van de gasleidingen zoals die in het BMR zijn opgenomen en de werkelijke situatie ter plekke bestaan. Dat resulteerde in een grote kans op ongewenste gasuitstroom met een explosie. Stedin moet ervoor zorgen dat het BMR op orde komt. Dit vergt een planmatig aanpak en aanzienlijke inspanningen, maar is essentieel om de veiligheid te borgen, ook gezien de toenemende infrastructuur voor de energietransitie.
Procedures
Afwijkende werkzaamheden: In Zoetermeer ging het niet om reguliere maar om complexe werkzaamheden. Daardoor konden de medewerkers niet volledig terugvallen op de VIAG (VeiligheidsInstructie AardGas voor de Energiebedrijven). Alle netbeheerders, aannemers en meetbedrijven moeten zich aan de regels van de VIAG houden. Echter, de VIAG volstaat niet in alle gevallen voor afwijkende of complexe werkzaamheden, met name als binnen gewerkt wordt zoals in Zoetermeer het geval was. Stedin had voldoende aanvullende procedures en instructies moeten opstellen en beheersmaatregelen moeten nemen om veilig te kunnen werken in dit type risicovolle situaties.
Gasloos en drukloos werken: Om explosies te voorkomen, vindt SodM dat werkzaamheden in de sector zo veel als mogelijk gasloos moeten worden uitgevoerd. Ook is het nodig dat de sector inventariseert welke activiteiten niet druk- en gasloos uitgevoerd kunnen worden. In die gevallen is het belangrijk dat iedereen zich bewust is van de risico’s en dus extra alert is. Daarnaast is het wellicht mogelijk om aanpassingen te maken aan de werkmethoden of extra voorzorgmaatregelen te nemen. De veiligheid van zowel medewerkers als de omgeving moet daarbij leidend zijn.
Vervolg
SodM is regelmatig in gesprek met Stedin en daaruit blijkt dat Stedin zich heeft gecommitteerd aan de verbeterpunten en de aanbevelingen voortkomend uit het rapport van SodM. Zo erkent Stedin het belang van een actueel en compleet BMR en is aan de slag gegaan met een plan van aanpak hiervoor, dat ter beoordeling aan SodM zal worden voorgelegd.
Daarnaast heeft Stedin in het concept plan van aanpak een groot aantal maatregelen benoemd die zij intern zal nemen om de veiligheidscultuur te bevorderen. Ook heeft Stedin de maatregelen die sector-breed genomen moeten worden, reeds besproken in Netbeheer Nederland verband.
SodM constateert dat Stedin en de sector dit voorval willen benutten voor verbetering van de veiligheid en zal de vorderingen van Stedin op de voet volgen.